Krakow inschrijving | Scholen Kindsheid Jesu Hasselt

inschrijving Krakow 2012

Leerling:

Naam: *

Voornaam: *

Klas: *

Geboortedatum: *

Geboorteplaats: *

Nr identiteitskaart: *

Rijksregisternummer: *

GSM leerling: *

E-mail leerling: *

Medische gegevens

Zijn er bemerkingen in verband met medicatie, allergie of voeding?:

Andere opmerkingen of meldingen?:

Ouders:

Naam en voornaam mama: *

Adres mama: *

Woonplaats mama: *

Telefoon thuis mama: *

GSM mama: *

E-mail mama: *

Naam en voornaam papa: *

Adres papa (indien verschillend):

Woonplaats papa (indien verschillend):

Telefoon thuis papa (indien verschillend):

GSM papa: *

E-mail papa: *

Motivatie: *

Schrijf hier in het kort waarom je graag de uitwisseling naar Krakow zou willen meemaken?

CAPTCHA

Gelieve onderstaande code in te geven om de website te vrijwaren van mogelijke spam-inzendingen.

Welke code staat in de afbeelding?: *

Vul de karakters in getoond in de afbeelding.